Lésions méniscales traumatiques du sportif, quelle prise en charge, conseils, traitement, chirurgie ? quelle durée d’inaptitude pour le joueur blessé ?

Bien sûr cet article ne remplace pas l’avis et la prise en charge dictés par le médecin du sportif.

Les lésions au niveau des ménisques sont fréquentes, au foot, hand, rugby, ski ; soit ces lésions accompagnent une entorse du genou (ligament latéral interne le plus souvent, ou ligament croisé antérieur), soit elles sont isolées sans autre lésion associée. Dans cet article je n’évoque que les lésions méniscales isolées. Cet article ne concerne pas non plus les lésions méniscales fréquentes du sujet de plus de 50 ans : les ménisques dégénèrent, ils sont moins élastiques, moins bien vascularisés, ils peuvent facilement se fissurer lorsqu’ils sont trop sollicités (course à pied, bricolage genoux fléchis, etc.) : le ménisque ne joue alors plus son rôle d’amortisseur, la douleur est présente, le genou gonfle souvent. Cet article concerne la conduite à tenir devant une fissure méniscale isolée, pas la prise en charge des franches lésions méniscales qui se luxent dans l’espace articulaire, où la chirurgie est d’emblée justifiée.

Les ménisques sont des structures qui servent d’ « amortisseurs » entre le fémur et le tibia, pour faciliter un espace de glissement confortable.

Le diagnostic de lésion méniscale est avant tout basé sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique ; et le bilan lésionnel précis est assuré par l’IRM.

Cliniquement :

-Le joueur présente une douleur dont la localisation dépend du ménisque atteint, soit sur la face interne et postérieure du genou en cas d’atteinte du ménisque interne, soit sur la face externe et postérieure en cas d’atteinte du ménisque externe. A l’examen clinique le médecin retrouve la douleur en effectuant les « tests méniscaux » : c’est le cri du ménisque ou signe de Mac Murey

-« Le dérangement interne » est également un symptôme ressenti par le sportif, avec une sensation de blocage ou de corps étranger intra articulaire : il a souvent du mal à étendre la jambe complètement, et en position genou fléchi au maximum les cartilages entre le fémur et le tibia exercent une forte pression sur le ménisque ce qui déclenche la douleur.

– Un épanchement articulaire est souvent associé : le genou gonfle en raison d’une réaction physiologique de défense du ménisque qui lui fait fabriquer plus de liquide synovial qu’en temps normal. Cet épanchement crée une gêne, le patient a une impression d’étau sur le genou, surtout à la flexion qui augmente la pression articulaire entre le fémur et le tibia. En cas d’épanchement le médecin retrouve un « choc rotulien » : à la pression antéro-postérieure la rotule s’enfonce puis remonte.

Le diagnostic clinique (symptômes et examen clinique) doit être complété par la réalisation d’une IRM, pour un bilan lésionnel plus précis.

En fonction des données de l’IRM

on décide si d’emblée il faut s’orienter vers une chirurgie, ou si dans un premier temps, pendant quelques semaines, on conseille le repos sportif et un traitement médical ; chaque cas est particulier, la conduite à tenir est dictée par le médecin du sport ou le spécialiste du genou.

L’ostéopathie ??

La « vogue » du recours systématique à l’ostéopathie est telle que je me dois de mettre en garde le sportif devant les risques d’une « manipulation » réalisée par certains ostéopathes peu scrupuleux qui annoncent pouvoir « remettre le genou », vaste fumisterie, le sportif est une proie fragile, surtout quand il veut reprendre au plus vite la compétition… J’ai vu des sportifs se voir « remettre une malléole externe » en cas d’entorse de la cheville, car la malléole était déplacée …. Même s’il existe des ostéopathes bien formés, expérimentés et qui respectent une éthique, le premier professionnel de la santé que doit rencontrer le sportif, c’est le médecin du sport, qui pilotera le bilan et les soins nécessaires ; le médecin du sport est souvent au centre d’un réseau d’expertise : un orthopédiste du genou, un kiné du sport, un podologue du sport.

Il faut toujours se poser la question des conséquences d’une chirurgie d’emblée qui pourra favoriser une évolution vers l’arthrose.

Voici comment j’ai l’habitude de gérer les lésions méniscales traumatiques simples (c’est à dire sans entorse ligamentaire sévère associée) :

• Traitement médical :

• Paracétamol, et anti inflammatoires
• Médicaments chondroprotecteurs
• Médicaments pour faciliter la résorption d’un épanchement fréquent : la Bromélaïne.
• Glacer le genou plusieurs fois par jour (6X10mn), mais attention de bien protéger le genou, le froid peut entraîner des brulures.
• Argile verte concassée en cataplasmes 2h/j
• Surélever un peu les jambes la nuit (coussin sous le matelas côté pieds)
• Kinésithérapie, physiothérapie, prévention +++ de la fonte musculaire : dès qu’un genou est moins sollicité la fonte musculaire est rapide ; le moindre épanchement de synovie accélère la fonte musculaire.
• Semelles orthopédiques pour amortir (marche et sport)

• Interdiction temporaire course à pied et sport en général tant que ça déclenche la douleur +++ : la douleur est une « sonnette », il faut respecter ce signal qui indique au sportif qu’il ne doit pas reprendre ; seront autorisées toutes les activités qui ne font pas mal, et interdites toutes les activités qui déclenchent la douleur : c’est simple, encore faut-il bien expliquer cela au sportif ; c’est LUI et lui-seul qui peut écouter cette douleur. Ce sont la gêne et la douleur qui guident la durée de l’inaptitude

• Une surveillance clinique 1X/S pendant 4 semaines
• Plus la lésion méniscale est périphérique plus elle a de chances de cicatriser car la zone périphérique du ménisque est bien vascularisée ; alors que plus on entre dans la région centrale du ménisque moins il est vascularisé ; les données de l’IRM sont donc très utiles pour guider la prise en charge : traitement médical dans un 1^er temps, ou chirurgie d’emblée.
• Conseils structurés pour une perte de poids si le sportif est en surpoids et que par exemple il pratique la course à pied.
• La contention du genou par une attelle : intérêt = le ménisque a plus de chances de cicatriser s’il est au repos (en fait il faut surtout limiter les mouvements de flexion qui mettent sous contrainte le ménisque blessé; mais … inconvénient de toute immobilisation articulaire : les muscles travaillent moins et « partent en vacances », du coup ça facilite la fonte musculaire ; chaque cas est différent, le médecin orientera ou non vers le port d’une attelle. Car une fonte musculaire est longue à restaurer, et le sportif sera en déséquilibre dans ses appuis et son geste sportif, favorisant ainsi le risque ultérieur de lésions musculaires, d’entorses, de tendinopathies

• La chirurgie:

  elle est effectuée en ambulatoire (le sportif entre le matin et ressort le soir), sous arthroscopie. Il est fréquent que les données recueillies par l’IRM ne correspondent pas à ce que le chirurgien observe en arthroscopie : rien ne remplace la constatation directe des lésions, si bien que l’arthroscopie est un acte technique à la fois diagnostique et si besoin thérapeutique. Cette arthroscopie doit être proposée à tout sportif qui malgré un traitement et du repos bien conduits conserve une douleur et une gêne.

• Soit les données de l’examen clinique (blocages +++, douleur +++) et de l’IRM (fissure en zone rouge c’est à dire bien vascularisée) orientent vers une chirurgie d’emblée ; soit on prend un avis chirurgical si la gêne et la douleur ne s’estompent pas après 3-4 semaines de repos et de traitement médical bien conduit. Voici les symptômes à surveiller : la douleur, la gêne, des phénomènes de blocage du genou à la marche ou à la montée-descente escaliers, une jambe que le sportif n’arrive pas à tendre complètement.
• Quel type de chirurgie : une simple suture si la lésion est périphérique et qu’elle survient dans une zone bien vascularisée; ou une méniscectomie partielle (le plus souvent) = on ne retire que la partie du ménisque qui est lésée, pour éviter l’évolution ultérieure vers une arthrose fémoro-tibiale.
• Après cette chirurgie par arthroscopie la reprise du sport n’est pas possible avant un délai de 8 à 12 semaines pendant lesquelles le sportif est pris en charge par un kinésithérapeute du sport.

En résumé : si le bilan clinique initial et l’IRM orientent vers un repos initial et un traitement médical bien cadré, le sportif est en arrêt sportif pendant 4 semaines ; à l’issue de ces 4 semaines, en l’absence d’amélioration, il faut le plus souvent prendre un avis orthopédique auprès d’un spécialiste du genou.

Il ne faut pas méconnaitre la prévention des blessures chez le sportif; mon expérience après avoir travaillé auprès de clubs professionnels, de centres de formation, de pôles espoirs me fait affirmer que le sportif qui se blesse le moins est celui qui :

• Est vigilant sur sa nutrition, son hydratation
• Est au poids optimal
• Gère bien les aspects du matériel : chaussures, crampons
• Veille à une bonne hygiène de son sport : étirements, proprioception, gainage
• Gère ses entraînements en privilégiant la qualité plutôt que la quantité
• Veille à une bonne gestuelle
• Bénéficie d’un suivi médico-sportif régulier et cohérent : dépistage des carences, soins rapides si infection, blessures. Suivi dentaire, ophtalmo, etc.
• Ecoute les messages délivrés par son corps, interprète ces messages, et sait ensuite s’adapter
• Maitrise les bons conseils pour mieux récupérer
• S’astreint à une bonne hygiène de vie, la qualité du sommeil en particulier.
• Est en contact avec un réseau de soins adapté : un médecin, un kiné, un podologue.

D’autres articles peuvent intéresser le joueur de foot, le joueur de hand : pour gérer la nutrition des entraînements, avec des conseils pour la nutrition avant pendant et après les matchs. De nombreuses blessures, états de méforme et baisse de la performance sont en relation avec des erreurs de nutrition ; vraiment la nutrition est le parent pauvre de la médecine du sport, dans les clubs des démarches pédagogiques plus performantes devraient être mises en place … Trop souvent le joueur de foot ne s’intéresse qu’au ballon …

J’anime également un site qui propose le téléchargement de séances de sophrologie pour le sportif ; la sophrologie n’a rien de magique mais elle représente sans conteste un des outils de la performance, mais aussi de la psychologie du sportif à la recherche d’un épanouissement personnel. Après avoir testé une de ces nombreuses séances de travail du mental, le sportif sera peut-être motivé pour un travail personnalisé avec un professionnel de santé à proximité de chez lui. Egalement chez le sportif blessé, qui ne peut pas pratiquer son sport pendant sa période d’inaptitude, il semble prouvé qu’un travail spécifique du mental peut raccourcir la durée de cette inaptitude. D’autres séances permettent aussi d’apprendre à faire la sieste, ce repos de quelques minutes est très intéressant chez le joueur soumis à de grosses charges d’entraînements et de compétitions. Un travail du mental pour optimiser la préparation à la compétition peut également être testé. Enfin, je propose des séances pour optimiser la qualité du sommeil, outil essentiel de la récupération, trop souvent négligé …

Merci à tous pour votre fidélité sur ce site qui bientôt aura réuni près de 7 millions d’internautes, pour partager mon expérience et votre expérience de terrain en médecine du sport et pour tous les conseils de terrain pour la nutrition du sportif : comment s’alimenter, comment s’hydrater avant, pendant et après l’effort.

Bien à vous,

Jean-Jacques