LA TRAUMATOLOGIE SPORTIVE DE LA MAIN

Cours Master sport Amiens 25 nov-2010

Dr Jean-Jacques Menuet, médecin du sport, médecin Commission Médicale de boxe anglaise

médecin d’une équipe cycliste professionnelle

à la fin de cet article un lien pour ouvrir un document sur

“LA MAIN DU BOXEUR“

Dr Jean-Jacques Menuet

http://www.medecinedusportconseils.com/

 

Ce document ne concerne QUE les pathologies spécifiques au sport ; en aucun cas il ne peut se substituer aux conseils de VOTRE médecin, car chaque dossier médical est différent

Il s’agit d’un document de « TERRAIN » sans prétention aucune

+++ IL EST ESSENTIEL D’EDUQUER LE SPORTIF ET SON ENTRAINEUR +++ : IL N’EXISTE AUCUNE LESION OU BLESSURE « BENIGNE » ; consulter un médecin pour un examen clinique et un bilan éventuel au MOINDRE DOUTE ; le sportif cherche parfois à masquer une douleur, une lésion : pour ne pas perdre sa place de titulaire, pour ne pas s’arrêter après des semaines de préparation à une compétition (le boxeur …) et TOUJOURS tenir compte du fait que chaque sportif ne ressent pas de la même façon la douleur (pianiste/rugbyman). LE RISQUE EST TOUJOURS MAJEUR DE NEGLIGER UNE DOULEUR. 

 

ANATOMIE : de très nombreux sites sur INTERNET proposent des schémas ; un excellent site, je dis bien excellent : http://www.univ-brest.fr/S_Commun/Biblio/ANATOMIE/Web_anat/ offre de très nombreux schémas anatomiques de TOUT le corps.

 

Un préalable : tout sportif doit être à jour de ses vaccinations en particulier anti-tétanique et si possible Hépatite B, ceci en cas de plaie, de saignement, et même de simple effraction cutanée apparemment « bénigne »

 

Notions non  spécifiques à évoquer d’emblée : 

• Le PANARIS est quasiment une urgence ; il faut soigner le sportif dès une simple atteinte péri-unguéale (bains à la Bétadine SI le sportif n’y est pas allergique) et de toute façon un avis médical s’impose TOUJOURS.

 

• Tout sportif doit être à jour de ses vaccinations en particulier anti-tétanique et si possible Hépatite B, ceci en cas de plaie, de saignement, et même de simple effraction cutanée apparemment « bénigne »

• Plaies voire arrachements digitaux par alliance: dans les sports collectifs et dans tout sport qui comporte un risque de chute l faut toujours retirer son alliance (toutes les excuses sont bonnes !), les bagues, chaines, bracelets : pour soi et pour les autres.

• Lavage des mains (mais aussi brossage des ongles, savoir également tailler les ongles): car la main assure le transfert de virus comme la grippe, les viroses digestives. SE LAVER LES MAINS AVEC LES PRODUITS A BASE DE GEL DESINFECTANT ? ? OUI, MAIS ce produit désinfectant n’a jamais lavé les mains sales ; donc ça ne remplace pas le savon et l’eau !! (plusieurs fois par jour) en insistant aussi sur les poignets (retirer la montre, les bracelets) et entre les doigts. Effectivement ces gels détruisent les BACTERIES et partiellement certains VIRUS (dont ceux de la GRIPPE) MAIS ça dépend des gels : ceux que vous achetez en grandes surfaces ne contiennent le plus souvent QUE de l’alcool, ils sont moins chers mais moins efficaces que ceux vendus par votre PHARMACIEN (qui en plus de l’alcool contiennent de nombreux antiseptiques)

• Le froid aux mains : conseils, astuces : des gants de soie qui épousent les doigts puis par-dessus des gants plus larges (gants en polaire ou « windstopper ») voire des moufles ; consommer des « acides gras poly-insaturés » : huile de colza, huile de noix, poissons gras ; diminuer et … arrêter le tabac dont l’action vaso-constrictive est connue ; on peut acheter des « chaufferettes » qui se glissent sous les gants ; si on protège bien la tête et surtout le front on a moins froid aux mains.

Généralités :

++ Le sportif, guidé par son médecin traitant doit détenir dans son sac de sport une « trousse de soins » minimale qui contiendra :

• Une petite boite de compresses stériles
• Un flacon de Bétadine® (sauf s’il est ALLERGIQUE à ce produit) ou un flacon antiseptique comme la Biseptine® en solution, ou encore MIEUX des dosettes de 5ml de Chlorhexidine 0.2%®
• 2 bandes de tissu et une bande de Cohéban®
• 2 tubes granules d’Arnica 5CH® (toute contusion, œdème, plaie = 10 granules à prendre le plus vite possible et à laisser fondre sous la langue.
• Un petit flacon de gel hydro alcoolique (pour désinfection des mains et poignets avant  de nettoyer une plaie), 4 gants en latex, non stériles.
• Une boite de Paracétamol (comme le Doliprane® si le sportif n’est pas allergique à ce produit)
• Des pansements de tailles différentes, mais attention si allergies cutanée aux pansements chez certains sportifs.
• Une boite de pansements « hydro-cellulaires » comme le Mépilex Border EM®qui existe en 2 dimensions.
• Un rouleau de Strappal BSN® = bande adhésive non élastique sans latex sécable à la main : 10 m × 2,5 cm pour réaliser une éventuelle «syndactilie » (il s’agit de solidariser 2 doigts si un doigt est entorsé) ; à ne pas utiliser si le sportif présente une allergie cutanée à ce produit.
• Un petit flacon de savon liquide du commerce ou un flacon petit modèle de Septivon® si absence d’allergie à ce produit.

++ Le coach ou un assistant présent sur l’entraînement ou la compétition doit concevoir une « trousse de soins » un peu plus structurée, avec en plus quelques petites attelles, non pas une bombe de froid pour le spectacle mais beaucoup mieux des glaçons dans une petite glacière portable avec des pains de glace pour conserver les glaçons.

++ Le sportif et le coach ou les assistants doivent avoir inscrit dans leur annuaire téléphonique les N° de téléphone des services d’urgence à proximité des lieux d’entraînements et de compétitions, dont les services « SOS MAINS »

++ Toute plaie ouverte doit être considérée comme une urgence et explorée en milieu stérile ; récemment un sportif a été suturé pour une plaie du genou, il est venu en consultation 15 jours après car il avait mal, l’échographie a retrouvé une rupture presque totale du tendon rotulien.

++ Toute atteinte cutanée complexe, toute suspicion de lésion osseuse, articulaire, tendineuse, neurologique, ou encore vasculaire doit être adressée en milieu spécialisé. IL VAUT MIEUX SE RENDRE DANS UN SERVICE D’URGENCES POUR RIEN QUE DE PASSER A COTE D’UNE LESION QUI NECESSITE DES SOINS STRUCTURES. RADIOGRAPHIE AU MOINDRE DOUTE.

++ Où adresser une suspicion de traumatisme grave de la main : directement ou après bilan initial dans un service d’urgences public ou privé il faut se rendre dans une structure spécialisée dans la main type « SOS mains » (en Picardie = au CH de St Quentin mais on est également à proximité de la clinique Lille sud à la sortie « aéroport Lesquin » de l’autoroute Paris-Lille) après avoir téléphoné au médecin urgentiste de cette structure spécialisée. Pour les autres régions, à titre préventif, toujours connaître le service d’urgences de la main le plus proche.

++ Conduite à tenir en pratique sur le terrain : tout d’abord la personne qui sur le terrain va assurer les soins (coach ou un autre joueur) doit au préalable se passer les 2 mains et poignets avec un gel hydro alcoolique, mais la meilleure protection est de mettre des gants.

CAT devant une plaie franche qui saigne ou qui ne saigne pas 

 

Pour celui qui va assurer les soins de terrain : se désinfecter 2 mains avec du savon liquide ou un gel hydro-alcoolique ; gants si on en dispose; Il faut d’abord laver la plaie (la bouteille d’eau minérale que j’ai conseillée, ou sous l’eau froide du robinet) puis savonner avec un savon liquide. Recouvrir d’une ou deux compresses stériles, recouvrir d’une bande ; surélever la main au dessus de l’horizontale. Se rendre dans un service d’urgences près l’avoir contacté (toujours avoir les N° d’urgences sur le répertoire de son téléphone portable)  Si la lésion semble sévère (en particulier profonde, on voit ou on devine les tendons), le sportif ne doit plus boire ni manger jusqu’à l’avis de l’urgentiste car une chirurgie ou un « parage » de la plaie sera peut-être nécessaire.

Comment gérer la moindre suspicion de fracture 

 

• Immobiliser la main ou le poignet ou la zone suspecte (exemple un doigt) sur un support rigide sans aucune compression, recouvrir d’une bande peu serrée.

 

• Surélever la main ou le bras (écharpe)

 

• Consulter le plus vite possible un médecin ou se rendre dans un service d’urgence sans oublier d’informer le plus vite possible votre médecin traitant ou votre médecin du sport pour qu’il donne son avis sur la nature de la prise en charge 

 

• Au moindre doute une RADIOGRAPHIE (+/- échographie) s’impose, parfois suivie d’un scanner.

 

La fracture du scaphoïde : les 3 « pièges » +++ 

 

Le scaphoïde est l’os du carpe le plus souvent fracturé.

 

IL FAUT TOUJOURS Y PENSER en examinant un sportif qui a chuté sur la main paume en avant  (poignet en extension) et qui se plaint de la main, même si le tableau clinique n’est pas « classique » avec en particulier la douleur en palpant la « tabatière anatomique »

 

Très fréquente chez le cycliste lors d’une chute où le cycliste arrive à avancer la main pour éviter la chute sur le visage. Dans les formes frustres (C’EST LE 1^er « PIEGE » !!!)  le cycliste décrit des douleurs lorsqu’il utilise les freins.

 

Classiquement la douleur est violente, immédiate, l’impotence fonctionnelle est majeure, la mobilisation active et passive du pouce est quasi impossible et très douloureuse.  Mais je l’ai dit : ATTENTION il existe des formes frustres.

 

Lorsqu’elle est rapidement diagnostiquée et donc rapidement traitée cette fracture est plus facilement consolidée, car cet os est peu vascularisé.

 

La fracture du scaphoïde n’entraine des douleurs QUE pendant quelques jours donc parfois la fracture n’est pas diagnostiquée. C’EST LE 2^ème « PIEGE » !!!

 

Examens complémentaires : R° de poignet (cf. photo « scaph1 » projetée) pour rechercher un trait de fracture MAIS  +++++ les clichés initiaux peuvent être normaux (la fracture est masquée par l’œdème local); C’EST LE 3^ème « PIEGE » !!!  Il faut donc ne pas hésiter à refaire ces radios 4 à 6 jours plus tard et en attente des clichés de contrôle il faudra mettre en place une attelle de poignet. Scanner au moindre doute ; et d’emblée chez le sportif de haut niveau (cf. photos « scaph2 » « scaph3 » projetées)

 

Le traitement :

• Le sportif de haut niveau doit être rapidement adressé à une équipe spécialisée, le scanner est passé très rapidement et si la fracture n’est pas déplacée elle doit bénéficier le jour même de la mise en place d’une vis en compression, percutanée Seuls des spécialistes aguerris à la chirurgie du sportif maîtrisent cette technique; 10 à 15 jours plus tard le cycliste reprend la compétition (citer mon exemple course Belgique puis Tirréno 12 jours plus tard !!) (cf. photo « scaph4 » projetée)

 

• Le sportif de moindre niveau bénéficie plutôt d’une immobilisation par résine qui prend le poignet et la première phalange, avec une durée d’immobilisation entre 8 et 12 semaines.

 

• Une fracture déplacée bénéficie d’une chirurgie pour réduire la fracture et la fixer par une vis, une agrafe ou encore une broche.

 

 

Le risque de la fracture du scaphoïde c’est …. lorsque le diagnostic n’a pas été fait … LE risque : la complication est alors très souvent la « pseudarthrose » (les deux extrémités ne se solidarisent pas car elles ne sont plus vascularisées ; je rappelle que cet os est PEU vascularisé) Il faudra recourir à une chirurgie pour remettre à vif les 2 extrémités et mettre en place une broche ou une vis.

 

La ténosynovite de « De Quervain » 

Il s’agit d’une inflammation et d’un rétrécissement du canal ostéo-fibreux qui entoure le long aBducteur et le court extenseur du pouce : le sportif ne peut plus « faire du stop » !

 

Elle concerne plutôt les sports de raquettes : tennis, squash, badminton ; mais aussi le cycliste, le golfeur, le volleyeur.

 

Il existe un œdème local douloureux et à la palpation on retrouve une sensation de « crépitation neigeuse »

 

Le diagnostic est facile sur les données de l’examen clinique, éventuellement l’échographie confirme. L’échographie permettra surtout d’évaluer le degré de cette tendinopathie pour guider le traitement et la durée de l’inaptitude, également pour la surveillance de l’évolution.

 

La prise en charge (diagnostic, traitement, repos) doit être PRECOCE car l’évolution vers la chronicité est de mauvais pronostic.

 

Complication fréquente : l’algodystrophie (cf. suite)

 

Le traitement : mise en place d’une orthèse d’immobilisation ; repos sportif ; port d’une ORTHESE D’IMMOBILISATION ; KINESITHERAPIE ; anti-inflammatoires par voie orale (penser à un protecteur gastrique ; j’ai pour habitude de ne prescrire l’anti-inflammatoire QUE LE SOIR AU MILIEU DU REPAS pour ne pas MASQUER la douleur dans la journée car je me méfie toujours du sportif qui ayant moins mal va reprendre une activité ….), anti-inflammatoires en pommade ou en gel avec une technique qui marche bien mais il faut surveiller l’état de la peau en regard : masser un peu avec le gel ; mettre une 2^ème « couche » fine à ne pas masser, recouvrir d’une feuille de Sopalin ou kleenex un PEU humidifiée, enrouler (un ou deux « tours ») d’un film de cellophane, mettre une bande (ou le « tube » d’une chaussette), garder la nuit, mais interrompre ce traitement local si allergie bien sûr mais si aussi la peau s’abime et pèle un peu ; glaçage ; mésothérapie (ça marche pas mal), parfois une infiltration de corticoïdes s’impose mais il importe de bien poser l’indication de l’infiltration qui doit être faite sous échographie par un RADIOLOGUE spécialisé en imagerie du sport (++++)

 

Ainsi que je l’ai détaillé sur le cours sur les tendinites il est bien sûr important de soigner, mais il est AUSSI IMPORTANT (voire plus) de TROUVER L’ORIGINE de cette ténosynovite : geste technique, modification du matériel (raquette de tennis par exemple) surcharge d’entraînement, bricolage, jardinage, profession, etc. etc. : véritable interrogatoire policier !!

 

Cf. photos 5-6 projetées

 

L’entorse métacarpo-phalangienne du pouce

• C’est l’entorse classique du SKIEUR qui chute sur la main avec le bâton de ski qui reste coincé entre le pouce et les doigts.

 

• Elle est fréquente aussi chez le CYCLISTE. Egalement dans les SPORTS COLLECTIFS : foot, handball, rugby, basket.

 

• Rapidement apparait un gonflement, quelquefois un hématome.

 

• C’est le ligament latéral interne du pouce qui est distendu voire rompu.

 

• Il est impératif de TOUJOURS  réaliser rapidement une radiographie de face et de profil pour rechercher un éventuel arrachement osseux qui ne fait que confirmer l’entorse du LLI, mais il faut aussi rechercher une luxation du pouce.

 

• Si l’examen clinique retrouve une laxité ligamentaire il s’agit d’une ENTORSE GRAVE du LLI qui justifie alors une chirurgie rapide (AVANT  J10) car assez vite le LLI se rétracte : il faut le suturer ou le réinsérer.

• Traitement : repos sportif, orthèse de maintien pendant 2 à 6 semaines, kinésithérapie +++

• Une complication fréquente : l’ALGODYSTROPHIE (mécanisme mal connu, peau un peu rouge et luisante, œdème, douleurs +++ au moindre effleurement, décharges électriques, et bien sûr le penchant du médecin lorsqu’il n’explique pas une pathologie c’est … malheureusement de rapidement mettre une étiquette « psy » au patient…) traitement de l’algodystrophie : antalgiques, vasodilatateurs, anti-inflammatoires par voie orale et en gel ou pommade, KINE +++, Calcitonine

Cf. photos 7-8 projetées

ENTORSES DES DOIGTS 

Dans tous les sports

 

Un exemple : l’entorse INTER PHALANGIENNE PROXIMALE qui concerne plus volontiers l’annulaire (le 4^ème doigt)

 

Surtout dans les sports cos : VOLLEY (pour le « contre » au filet le joueur oppose ses mains avec des doigts écartés au maximum), HAND, BASKET, FOOT, RUGBY mais aussi le SKI

 

= « doigts merguez »

 

Toujours passer une radiographie à la recherche d’une luxation (toutefois cliniquement évidente !! mais s’assurer qu’il n’y a pas de fracture avant  de réduire cette luxation !!!); on peut aussi retrouver sur la radio un petit arrachement osseux « logique » (le ligament a trop tiré sur son insertion) qui ne modifie pas la nature de la prise en charge. Rechercher bien sur un trait de fracture d’une phalange ou un trait qui traverse l’articulation.

 

Une éventuelle réparation chirurgicale n’est jamais urgente.

 

Traitement : kiné +++, anti-inflammatoires locaux et par voie orale ; CONTENTION qui va de la simple syndactylie à l’orthèse ou l’attelle de Zimmer ; en règle générale l’immobilisation ne doit surtout pas être prolongée (risque de RAIDEUR) et le rôle du kiné est essentiel pour éviter ce risque de raideur articulaire.

 

Savoir que le doigt reste souvent gonflé en regard de l’entorse, ceci parfois définitivement (motif d’inquiétude et de consultation fréquent) : C’EST NORMAL : le ligament restera toujours épaissi.

Cf. photos 9-10  projetées

 

Une lésion ligamentaire à ne pas méconnaitre :

le « MALLET FINGER »  

 

La dernière phalange reste fléchie, « elle ne répond plus », le diagnostic est simple ; il s’agit bien sûr d’une rupture du tendon extenseur.

 

Ne pas la méconnaitre car le traitement est lui aussi très simple : immobilisation en extension pendant par une « attelle de Stack » QU’IL NE FAUT PAS RETIRER, jour et nuit pendant 4 à 6 semaines puis seulement la nuit pendant 4 à 6 semaines, repos sportif (mais ça dépend du sport), KINE +++ pour surveiller l’évolution (une séance par semaine, et donc SEUL le kiné peut retirer cette attelle pour suivre l’évolution), puis poursuivre si besoin kinésithérapie en cas de déficit d’extension supérieur à 12-15°

 

Radios du doigt face-profil indispensables à la recherche d’un arrachement osseux de l’insertion du tendon.

 

Le risque évolutif si l’immobilisation n’est pas mise en place : la phalange distale reste en déficit d’extension (risque avec la plaque chauffante !!)

 

Un déficit de 10-15° peut persister pendant 3 à 6 mois, c’est normal.

 

Cf. photos 11-12 projetées

 

+++++++ Pour terminer voici un document sur la main du boxeur, cliquer sur ce lien :

Télécharger le document sur la Main du Boxeur